Muitos planos de saúde possuem um sistema de reembolso em seus protocolos, mas a maioria das pessoas não sabe o que isso significa, nem como funciona ou para que serve. Até mesmo pessoas que estão realizando a contratação de um plano não sabem o que significa o reembolso de um plano de saúde.
O direito ao reembolso do plano de saúde surge em algumas hipóteses específicas, como quando o paciente usa o médico ou estabelecimento particular fora de alguma rede credenciada.
No entanto, se vê com frequência o desrespeito a esse direito do consumidor, o que não é e nem deve ser tolerado.
Veja a seguir mais algumas informações sobre como funciona o sistema de reembolso de um plano de saúde.
Entenda como funciona o reembolso de um plano de saúde
Como funciona o reembolso?
O plano de saúde cobre os procedimentos realizados dentro da rede credenciada de sua abrangência geográfica, que inclui a rede médica e hospitalar. Essa rede credenciada deve atender o paciente dentro dos prazos máximos que são estabelecidos pela ANS.
Em casos do paciente utilizar algum médico particular ou uma clínica particular que não é credenciada ao plano, o mesmo não é obrigado a cobrir o valor integral e diretamente os procedimentos, porém é obrigado a fazer o reebolso dentro dos limites do contrato.
Casos de urgência ou emergência
Quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou de emergência que integra sua cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento, o beneficiário pagará as despesas relativas ao tratamento e terá direito ao reembolso do plano de saúde.
Casos de o reebolso não ser concedido
O beneficiário que realiza a solicitação do reembolso dentro do prazo deve recebê-lo em até 30 dias, contando com a data da solicitação. O reembolso abrangerá os custos do atendimento e as despesas com o transporte, se esse for o caso.
Porém, quando existe a negativa do direito ao reembolso do plano de saúde, o paciente deve procurar um advogado especializado no tema para que possa ajudá-lo a conseguir seus direitos.
Caso ainda exista alguma dúvida sobre o assunto, entre em contato agora mesmo com um de nossos corretores de plantão!
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Conteúdo da equipe Fortplanos, corretora de planos de saúde desde 2005.